上海醫改已進入攻堅階段。公立醫院“以藥養醫”的頑疾如何破除,真正體現公益性,減輕患者的醫藥負擔;醫務人員的補償激勵機制、監督管理機制如何配套完善……上海閔行區的積極探索,為公立醫院改革提供了可供參考的“閔行模式”。市委書記、市長韓正今年9月調研閔行社區醫療衛生改革進展時指出,要及時總結和推廣閔行經驗,加快上海公立醫院改革。
上海各部門目前正密集調研以閔行區為代表的區縣醫改經驗,“閔行模式”將在全市各區縣社區推廣,部分舉措還將推廣到四家郊區新建三級醫院。連日來,記者深入閔行細細調查,試圖解讀“閔行模式”如何拆解醫改難題。
閔行最新統計的一組數據顯示:2012年至今,閔行的社區胃癌、肝癌等六癌監測發現腫瘤患者586例,其中早期199例,癌前期436例,早發現率達到68%,居全市第一。每個早發現病例意味著一筆衛生經費的節約,一個家庭命運的改變。
醫學不斷發展,腫瘤早發現卻一直是個難題。因此,世衛組織考察后的評價是:“社區腫瘤早發現,閔行開了先河”。
“診療設備現代化僅為腫瘤診斷提供了可靠的技術手段,防治和干預的機制模式轉變才是關鍵。”閔行醫改相關負責人告訴記者,這僅是閔行醫療衛生改革的成果之一。
借助一張信息網,兩張卡,一個監管平臺,經過七年探索,閔行醫改經驗初具雛形。
用最簡單的方法解說“閔行模式”:就是做好了一道“加減法”。
一道減法:“藥房革命”斬斷灰色利益鏈
在古美社區衛生服務中心,自動給藥機實現病人刷卡自助取藥,而當給藥機中的藥品接近下限時,供應商能通過系統知悉,及時補貨。據此,醫院藥師得以專注于提供藥學服務,確保病人獲得個性化用藥安全指導。
自動給藥機進駐醫院傳遞出“醫藥分離”的信號。2005年,閔行在古美社區衛生服務中心試行藥品供應鏈一體化協議,將醫院藥房的信息管理系統與流通企業整合這被業內稱為閔行“藥房革命”的原點。借助信息化系統,閔行再造了藥品供應流程:首先,在貫徹全市藥品集中招標采購政策基礎上做“二次遴選”,實行“一藥一品一規一配送”,對供應商承諾單一來源,杜絕二次促銷。其次,將醫院藥品流通中藥品所有權和管理權讓渡給藥品物流供應商,藥房實行存貨托管,從經濟上實現“醫藥分離”。第三,對醫療機構實行“收支分離”,醫院藥品收入全額上繳財政專戶,統一結算貨款……打出三記“重拳”,意味著醫療機構通過藥品銷售獲利的利益鏈被斬斷。
2009年,“藥房革命”在閔行區區屬醫療機構推開。統計顯示,閔行公立醫院藥品采購成本從改革前的8.2%降低到4%,僅相當于全國平均成本的35%。改革七年,閔行區已為群眾節省醫療費用4億多元。“對醫生或醫院而言,多開藥不出效益了。”閔行區衛生局相關負責人稱,這場“藥房革命”不僅降低了藥品供應成本,還控制了醫療衛生領域的腐敗滋生,引導醫院盡力走出“以藥養醫”的怪圈。
一道加法:績效改革讓醫生“陽光地獲取報酬”
閔行“藥房革命”曾引來各地醫療機構“取經”,可大部分考察者搖搖頭走了。在同行看來,“灰色利益鏈”斬斷不易,更艱難的是,斬斷利益鏈后,如果沒有配套補償機制,結果可能更糟。記者此前在部分區縣基層醫院采訪獲悉,當嚴格的“收支分離”實施后,“大鍋飯”現象重返社區,醫生沒有工作積極性,因為“看多看少一個樣”。
基層醫療的實踐提醒著閔行:改革若不顧及醫務人員的感受很難推進;醫改要有破,也要有立。
五年前,閔行區衛生局對所屬單位建起全新的考核體系,醫院收入(包括醫生收入)與藥品銷售量脫鉤,而與醫療質量、效率掛鉤。閔行區開始實施衛生經費統籌,將原區鎮兩級衛生事業經費全部統籌到區財政專戶,根據各醫療衛生單位績效考核結果進行下撥,政府補償與績效考核直接掛鉤。
如今,閔行居住著243萬常住人口,每人有張健康卡;閔行區近5000名醫務人員,每人有張績效卡。看病必須“兩卡合一”:居民刷健康卡,存儲從出生到死亡的“電子病歷”;醫務人員刷績效卡,每看一個病人、每干預一個高血壓、每做一個計劃免疫,工作量都被記在卡里,與收入直接掛鉤。兩張卡,完全調動起醫務人員的“生產力”。
古美社區衛生服務中心醫務科長羅小蓉能明顯感到變化:醫生主動提前上班,早上7點就在社區里“逮”病人;為了覆蓋更多居民,醫生把居民約到居委活動室,給大家上健康宣教課。一次講課中,醫生得知有個婆婆查出幽門螺桿菌陽性,馬上建議患者家屬也做個胃鏡家庭飲食結構類似,疾病也會相似,結果婆婆的愛人查出了胃癌早期……羅小蓉所在的古美社區衛生服務中心,今年共查出4個腫瘤早發現,另有13人確診腫瘤。
有人說,腫瘤早期發現得益于醫學技術,但閔行的基層醫生會告訴你,醫生積極參與是“技術”發揮作用的前提。“如今社區都在推行60歲以上免費體檢,但如果醫生不積極說服某些居民做大便隱血檢查、腸鏡、胃鏡等,不少人會跳過一些檢查,腫瘤檢出率很難提高。”
在慢性病管理方面閔行也走在前列。目前,閔行區高血壓建卡管理17.27萬人,血壓控制率達到80.51%;糖尿病建卡管理4.39萬人,血糖控制率達到69.28%,高血壓和糖尿病管理人數分別占全市的1/6和1/5。
正向的績效激勵讓醫生自我挖潛管理病人,他們的收入水平較改革前有大幅提高。閔行梅隴社區衛生服務中心團隊長姚岱紅告訴記者,如今一線醫生平均收入增加了30%,績效獎高的人,一年可拿到15萬元,“收入甚至超過了醫院院長!”
精細計算:監管平臺讓政府投入“明明白白”
醫務人員收入增加與閔行區政府加大衛生經費投入不無關聯。2012年,閔行區衛生事業經費統籌5.3億元,較2011年增長了15%;公共衛生經費投入從2010年的9.07千萬提高到2012年1.34億;公共衛生經費從2005年的按戶籍人口人均20元,提高到2012年的按常住人口人均55元的標準。加大投入確保百姓切實感受到醫療改革的成果是第一步,如何確保對政府衛生經費投入的有效監管,閔行推進著更深刻的醫改轉變將衛生管理模式從粗放式轉為精細化。
“閔行區衛生監管中心”是閔行區衛生局的獨特設計,也是全國首個衛生監管中心,其核心是一個高速運轉的衛生信息監管平臺。“當醫生刷績效卡,衛生信息數據就被醫院里的電子終端自動采集上傳到監管平臺,包括電子處方、檢查、化驗報告等。”閔行區衛生監管中心主任鄭勇告訴記者,監管平臺可以對閔行區任何醫療行為實行實時遠程監管。
比如,外科手術使用的鋼板、支架等植入物是昂貴的醫用耗材,為防止醫院因經濟驅動而不合理使用,監管平臺設置了“植入物監管”模塊。打開一個“踝骨骨折”病例,兩張X線影像跳出:一張是入院檢查時做的,附有診斷結果;一張是植入鋼板后拍的,植入物位置、腳踝骨骼結合情況清晰可見。“衛生局通過監管平臺可以監管到每一片藥、每一分錢、每一個醫療事件和每一個醫生的行為,有效控制了不規范的醫療行為。”鄭勇說。
“過去,醫院專門有做報表的人,而政府監管醫院行為多靠抽查。試問醫院會上報不達標的數據么?報表的可信度是存疑的。”閔行區衛生局醫政科高宏科長說道。如今,監管平臺已成為閔行區政府衛生經費補償機制的重要參考:衛生局在宏觀上鎖定公立醫院公益性目標,協助政府作出預算,再利用信息化手段考核醫院的任務完成情況,通過政府撥付等經濟杠桿約束醫療行為,政府的每分投入變得“明明白白”。
閔行醫改有濃厚的信息化色彩,但閔行并非為了信息化而信息化。依托閔行區建成的區衛生數據交換信息平臺,區屬每個醫療衛生機構的衛生信息實現互聯互通,居民無論到哪家醫院看病,醫生都能讀取健康檔案,減少重復檢查和用藥;區域醫聯體雙向轉診與查房在此基礎上開展;最終,衛生監管平臺的運作也基于這張信息網實現……七年來,閔行開發了100多種衛生應用軟件,閔行的經驗是,不僅要開發應用軟件,也要開發監管軟件、質量控制軟件、績效管理軟件,只有這樣“環環制約”,才能把一件事做完。
2011年,閔行區屬公立醫院門診均次藥費為87.82元,住院均次藥費3079.42元,僅為全市同類醫院均次藥費的1/2,大大降低了患者的就醫成本。閔行區衛生局相關負責人說,“閔行模式”就是要讓公立醫院回歸公益性,讓百姓感受到改革帶來的實惠,讓醫生陽光地獲取應有的報酬,讓政府的每一分投入都“師出有名”。 |
